בשנים האחרונות אנו עדים להתעניינות הרבה של אנשי מחקר ואנשי טיפול בגורמים המשותפים למרבית ההפרעות הרגשיות, גורמים המכונים על ידי אנשי מקצוע: הגורמים הטראנס-דיאגנוסטיים, כלומר, גורמים מאחדים לבעיות רגשיות.

לפני הכול, הסבר קצר המבהיר: למה דווקא טרנס-דיאגנוסטי?

דייוויד בארלו, הפסיכולוג המפורסם, מציע בפרוטוקול הטראנס-דיאגנוסטי שפותח בשנת 2008, כי במקום להתמקד, למשל, בעבודה רק על דיכאון, או רק על חרדה, או בתסמינים מבודדים המשתנים בין רגש ורגש, רצוי לעשות התערבות טיפולית כללית יותר, המתייחסת לכל טווח הרגשות ולאו דווקא לרגש אחד מסוים, ובכך לאפשר למטופל להתמודד טוב יותר עם כל טווח הרגשות הלא נעימים במקום עם רגש אחד בלבד.

כך גם מת’יו מקיי, בספרו Mind and Emotions מציין כי מרבית הטיפולים שבהם מתייחסים לסימפטומים והפחתתם, ללא ההתייחסות לגורמים המשותפים שיוצרים ומחזקים את ההפרעות הרגשיות – Trans-diagnostic Factors – אינם יעילים כמו טיפול אחיד ורחב לכלל הבעיות.

כיום יש שלושה טיפולים המבוססים על מחקרים שונים, לטיפול בהפרעות הרגשיות בצורה אוניברסאלית. שלושתם מתייחסים לגורמים המשותפים שיוצרים את הבעיה, ולוויסות הרגשי.

Dialectical behavior therapy – DBT

גישה זו (DBT; Linehan 1993), מתמקדת בדברים הבאים כדי להתגבר על הפרעות רגשיות:

ערנות רגשית וקבלה

סבלנות למצוקה

הרגעה עצמית

עשיית ההיפך

ויסות הרגש

אפקטיביות בין אישית

act: Acceptance and Commitment therapy

גישה זו (act, hayes strosahl and wilson, 1999) מתמקדמת בבניית גמישות פסיכולוגית על ידי יתוח יכולות בתחומים הבאים:

ערנות רגשית

הבחנה וקבלת הרגשות

נטרול (על ידי התסכלות והתרחקות מהמחשבות)

פעילות ערכית

Trans-Diagnostic treatment

הגישה השלישית (barlow 2006 mchugh, and barlow 2008), מבליטה את היכולות הבאות:

 

ערנות רגשית

מודעות וקבלת הרגשות

ארגון מחדש של הקוגניטיבי

שינוי התנהגויות המונעות על ידי רגש

פתיחות רגשית

כמו כן טיפול בויסות רגשי נותן מענה לכלל הרגשות ואף מתמקד גם ברגשות החיוביים, הטיפול מבוסס על התאוריה ההתנהגותית קוגנטיבית ומשלב כלים מהגל השני והשלישי ובכך מאפשרים למטופל לפתח ולשפר את היכולות לוויסות רגשי.

 

מה הגורמים המשותפים?

מקיי (2011 McKay) מציין 5 דרכים שונות להדחקה רגשית. לכל חמשת דפוסי ההדחקה יש את אותן השלכות בסיסיות. למרות שהם מציעים פתרון ורווח לטווח הקצר, הם גורמים בסופו של דבר לבעיות ארוכות טווח. במילים אחרות, הדחקות מאפשרות להימנע מהרגשה לא נעימה באותו הרגע, אך לאחר זמן מה שב אותו הרגש ועולה, ושוב יש להדחיק אותו ובכך נוצר מעגל של רגשות לא נעימים שמשפיעים על חיינו.

מחקרים הראו באופן עקבי כי לאסטרטגיות דיכוי השפעות הרסניות כיוון שהן מובילות בדרך כלל לגידול פרדוכסלי בחוויה הלא-רצויה ובעוררות פיסיולוגית (Cioffi & Holloway, 1993; Gross, 1998; Gross & Levenson, 1997; Wegner & Gold, 1995; Wegner & Zanakos, 1994).

קמפבל סילס, בארלו, בראון, והופמן (2006) חקרו תפיסת קבלה מול דיכוי רגש שלילי בנבדקים עם הפרעות חרדה ומצב רוח. משתתפים קבלו הוראה לדכא או לקבל את התגובה הרגשית שלהם כלפי סרט מעורר רגש. התוצאות הראו כי משתתפים בתנאים של קבלה הציגו פחות רגש שלילי במהלך תקופת ההתאוששות לאחר-הסרט, בעוד שמשתתפים בתנאי הדיכוי העידו על גידול בעוררות לב ועכבות בהתאוששות מצב הרוח (Gross 2012).

 

חמש הדרכים השונות להדחקה רגשית:

הדחקה מצבית.

זהו סוג ההדחקה השכיח ביותר. בהדחקה מצבית, אנו נוטים להתחמק ולהתרחק ממקומות, אנשים ופעילויות אשר עלולים לעורר בנו מצוקה ריגשית. לדוגמא, אם אתם ביישנים, וסיטואציות חברתיות מעוררות בכם חרדה, ישנה האפשרות שתתרחקו ממסיבות או התקהלויות גדולות, אולי אף תנסו לא ליצור קשר עין עם אנשים מסויימים, או להתחמק מסיטואציות בהן תהיו חייבים להתקשר חברתית עם זרים. ייתכן שבכל פעם שאת מגיעה לחמותך את מאד כועסת על היחס שלה כלפיך, ואת בוחרת להמנע מביקורים אצלה על אף הנזק לנישואייך ולקשרים המשפחתיים; אולי בכל פעם שאתה נפגש עם חברך הטוב מבית הספר היסודי, אתה מרגיש קנאה נוראית על הצלחתו המקצועית, ולכן אתה מחליט לנתק את הקשר ביניכם.

הדחקה קוגנטיבית.

התחמקות מתמונות מנטליות מלחיצות, ממחשבות מעוררות חרדה, ומזיכרונות מכאיבים על ידי הכחשתם בצורה מודעת, בעזרת אמירות כגון “אל תחשוב על זה. פשוט אל תלך לשם”. לפעמים, מחליפים מחשבות כאלה במחשבות אחרות היוצרות תחושה כוזבת של שליטה ובטחון: במקום לחוש חרדה לגביי העתיד, עסוקים במחשבות אובססיביות על מה שיכול לקרות, מה שיכול להשתבש, ומריצים תרחישים שונים שיאפשרו מניעה מוקדמת של אותם שיבושים או לפחות הכנה מסוימת לקראתם. על אף שמחשבות כאלה יוצרות תחושה מסויימת של בטחון, הן הופכות לבעיה בפני עצמן, שכן הן נוטות להשתלט, כך שהאדם מוצא עצמו עסוק בהן בכל עת.

הדחקה הגנתית.

על פי שיטה זו אנו מסים להימנע מסיכונים או סכנה דרך התנהגויות הישמרות אובססיביות שונות, כמו בדיקה שהבית נעול, שהגז סגור, שהאור כבוי וכו’. במקרים אחרים, תחושת הבטחון תלויה בנשיאת חפץ כלשהו בעל תכונות מגינות אמיתיות או מדומיינות, לדוגמא קמעות מזל, טלפון כדי שתהיה את האפשרות לקרוא לעזרה, משרוקית, או תרופות נוגדות חרדה.
הדחקה הגנתית יכולה גם להתבטא דרך פעולות כפייתיות כמו ניקיון אובססיבי, שטיפת ידיים או לבישת כפפות בשירותים. גם פרפקציוניזם והכנת יתר של שיעורי בית או משימות בעבודה יכולה להיות צורה של הדחקה הגנתית. כל צורה כזו של הדחקה הגנתית, מהווה עבור האדם מעין “סיכת בטחון” השומרת עליו מפני רגש מציף.
על פי בארלו, הבעיה המרכזית בשימוש ב”סיכת הביטחון” היא האמונה כי מה שעוזר לי להתמודד זה ה”קמע”, ובכך אני מונע מעצמי להתרגל לרגש במלואו. אני לא מרגיש את הרגש השלילי כשאני נוקט הדחקה הגנתית, וכך לא מפתח יכולת לשאת אותו (Barlow 2008 ). כך נוצרת תלות הולכת וגוברת ב”סיכת הבטחון”, וחוסר אפשרות להרגע כאשר היא אינה זמינה מסיבה כלשהי: הילד הפרפקציוניסט שאין לו די זמן להתכונן למבחן יחוש חרדה מציפה; המנקה האובססיבי יחוש חרדה כאשר יגיע למקום שאינו נקי דיו; האדם ששכח בבית את הקמע ייתקף בפניקה, וכד’.

הדחקה סומטית. בסוג ההדחקה הזה, מנסים להימנע מתחושות גופניות המתקשרות למצוקה ריגשית, כגון הרגשה של חוסר אוויר, הרגשה של התשה או חום. יכול להיות שנמנעים גם מתחושות נורמליות ונעימות כגון עוררות מינית או התרגשות חיובית, בשל נקודות הדמיון המסויימות שלהן לתחושות של כעס או חרדה (לדוגמא: עלייה בקצב הלב, “פרפרים בבטן”).

הדחקה תחליפית.
צורה זו של ההדחקה כרוכה בהחלפת הרגשת המצוקה בתחושה אחרת. לדוגמא, אולי תחליפו את תחושת הקנאה עם רגש חזק אחר שאותו אתם מסוגלים לסבול בצורה טובה יותר, לדוגמא כעס. גם זלילת אוכל, שתיית אלכוהול או שימוש בסמים הם דרכים מסיחות המנסות לכסות ולהסוות רגשות מכאיבים. ישנם אלו הפונים לריגוש שבהימורים, להתנהגות פזיזה ומסוכנת, משחקי מחשב, או סרטים כחולים בתור תחליף לרגשות המכאיבים מהם הם מנסים להתחמק.

בפרוטוקול לויסות רגשי שפותח במרכז לויסות רגשי ניתנים כלים כיצד לעזור לילדים לפתח יכולת לשאת רגשות “נעימים” ו”רגשות לא נעימים” כחלק מהחוויה היומיומית, ובכך מאפשרים לילד לחיות חיים מלאי משמעות וללכת בכיוון המטרות שלנו בחיים ללא המנעות בשל רגשות מציפים.

להלן אתאר מספר דוגמאות לתהליכים מרתקים שהובלתי בעזרת הערכה.

דוגמא לעבודה על הדחקה מצבית

article11

article13

שני, ילדה בת 12 הגיעה אלי בשל ביישנות במצבים חברתיים שמונעת ממנה להשתתף במסיבות ובאירועים מחוץ לבית הספר.

שני מנסה להימנע מלחוש את הבושה במצבים חברתיים ומוכנה לוותר על מפגשים, מסיבות, אירועים בית ספריים ואף התכתבויות בוואטאפ הכיתתי כדי לא להיחשף לרגש הבושה.

בקרוב לשני יש בת מצווה והוריה רוצים לקיים בת מצווה עם כל המשפחה ולכן הגיעה לטיפול.

עד היום השתמשה שני בהדחקה מצבית ונמנעה מסיטואציות רבות משתתפים.

בעבודתי עם שני למדנו להכיר את רגש הבושה, כיצד הוא נראה, מתי הוא מגיע, עם אילו מחשבות הוא מגיע ואיך הוא מרגיש בגוף. כמו כן החלטנו שאנו רוצות להתמודד עם תחושת הבושה, ושני החלה להחשף למצבים מעוררי בושה בהדרגה, במקום לברוח.

שני נכנסה לסיטואציה שעוררה את הבושה וכך ראתה שגם כשהרגש עולה לשיא – אם נסכים להיות איתו תרד עוצמתו בחזרה. בהמשך נחשפה שני לרגשות לא נעימים נוספים, ולמדה לשהות איתם ולקבל אותם כחלק מהחוויות הרגשיות שלה.

הכרטיסיה של שינוי התנהגות בזמן מעורר מצוקה משמשת אותי לעבודה עם ילדים על התנהגויות חילופיות. כך, בדוגמא שראינו, במקום לברוח במצב של בושה שני נכנסה למסיבה. במקום לברוח מסיטואציה בה היא מרגישה כעס ולהמנע מקונפליקט, שני בחרה להישאר בסיטואציה מעוררת כעס ולבחור התנהגות אסרטיבית.

הילדים מתבקשים לבחור מצבים שונים במהלך השבוע שמהם נהגו להמנע לאורך זמן רב בשל הרצון להמנע מרגש לא נעים ומשנים את התנהגותם האימפולסיבית: במקום להישאר במיטה כשאני בדיכאון אני יוצא החוצה, יחד עם הדיכאון, ומטייל עם חברים.

article14

דוגמא לעבודה על הדחקה קוגנטיבית

ילדים רבים נוטים לחשוב כאופציה ראשונה, שאם הם לא רוצים להרגיש לא נעים, עליהם להמנע ממחשבות המעוררות רגשות שליליים.

לצערינו שיטה זו אינה יעילה לטווח הארוך, ואף יכולה להיות טריגר למחשבות שאינן מפסיקות להגיע. כולנו מכירים את התרגיל “אל תחשוב על פיל לבן”. עצם הנסיון לא לחשוב על פיל לבן גורם לנו לא להפסיק לחשוב עליו. כך, גם נסיון להדחיק מחשבה יכול לגרום לה דווקא להתקע.

בספרה של עירית סדן, “מועדון המכשפות הטובות”, יש ניסיון לתת לגיטימציה לכל המחשבות הטובות והרעות כאחת: “במועדון המכשפות הכי טובות מותר לחשוב ולהרגיש הכול!”, “זה מועדון פרטי ומותר להגיד בו הכול, את כל המחשבות והרגשות והדמיונות הכי רעים, הכי טובים, הכי עמובים והכי מפחידים…”

כדי להרחיב את היכולת להתבונן במחשבות ולא להדבר אליהן אני נוהגת לדבר עם הילדים על הלגיטימציה של המחשבות, להזמין אותם למועדון שלהם ולבחור מי מגיע למועדון. לאחר מכן אני נותנת להם טכניקות התבוננות במחשבות ומראה להם כיצד לא להיבהל מהן.

דוגמא לעבודה על הדחקה הגנתית

נועם, ילד כבן 7, שמתקשה להפרד מהוריו בבוקר, לוקח איתו טלפון נייד כדי להרגיש בטוח במקרה שיהיה לו דופק מהיר או כל תחושה אחרת שאינה נעימה. נועם כמעט ולא השתמש עד היום בנייד כדי ליצור קשר עם הוריו, אך עצם נשיאת הטלפון בתיק מאפשרת לו להרגיש בטוח למקרה שיצטרך.

בבית הספר יצא חוק שבו התבקשו כל הילדים להשאיר את הטלפונים הניידים בכניסה לבית הספר או לא להביא טלפון לבית הספר. נועם התקשה להגיע לבית הספר ללא הטלפון, משום שהאמין שזה עוזר לו להתמודד, ורק בזכות הטלפון הוא מצליח להרגיש בטוח.

את עבודתי עם נועם עשיתי באמצעות חשיפה למצבים מעוררי דאגה באופן הדרגתי עם סיכת הביטחון שלו (הטלפון) וללא סיכת הביטחון. בתחילה יצרנו מדרג חשיפה שכולל את כל השלבים המפחידים עד המפחידים ביותר. נועם למד לזהות את רגש הפחד, לזהות את המחשבות שמעוררות את הרגש וביחד ניסינו להתיידד עם הפחד ולא לפעול מתוכו שכן אם אין סכנה אין טעם לברוח.

בשלבים הסופיים נועם נפרד מהטלפון ובכך סיים את הטיפול. הוא נחשף לרגש או למחשבה: ‘אולי לא אהיה בטוח במאה אחוז שהורי יהיו זמניים עבורי, וזה יעורר אצלי חשש או פחד, אך אני יכול להיות עם התחושה. אינני חייב ליצור לעצמי תלות בחפצים שיעזרו לי.’

article15

כרטיסיית סיכת הביטחון

כרטיסיה זו עוזרת לנו להחשף לרגש, מתוך הבנה כי אנחנו משתמשים ב”סיכות ביטחון” במקום לחוש ולשאת רגשות לא נעימים.

כפי שראינו בדוגמא של נועם, בהדרגה נערוך חשיפה ליכולת לשהות באותה סיטואציה גם בלי “סיכת הביטחון”.

דוגמא לעבודה על הדחקה סומטית

ילדים ומבוגרים רבים מתקשים להבחין בין רגשות לתחושות. בכל פעם שהם חשים בגוף משהו שמזכיר להם רגש לא נעים, הם מנסים להמנע מהתחושה, למרות שתחושה זו יכולה להיות גם חלק מרגש נעים.

גיא, סטודנט בן 24, חשש להכנס לאוניברסיטה בכל בוקר, שמא יראו מי הוא באמת ולא יאהבו אותו. הוא עבר טיפול בנושא זה והצליח להתגבר במידה רבה, אך לקראת סיום הטיפול סיפר כי במצבים מסויימים הוא מרגיש את הפחד חוזר, והוא לא מצליח להשתלט על התחושה.

כאשר בדקנו אילו מצבים מעוררים בו שוב תחושה לא נעימה, התברר כי כעת הוא מוכן להיחשף לסיטואציות אינטימיות עם בחורות ואף מנסה “להתחיל” איתן. ההתרגשות שחש במצבים כאלה הזכירה לו את הפחד מהכניסה לאוניברסיטה, וגרמה לו רצון להימנע מכל מצב המעורר בו תחושה כזו.

בטיפול הבין גיא כי הפעם תחושה זו אמורה להיות נעימה, ובשלב זה עשינו הבחנה בין תחושות פיזיולוגיות שונות ורגשות שונים. גיא הבין, כי תחושה גופנית כגון דפיקות לב מואצות, אופיינית למספר רגשות – כעס, חרדה, וגם התרגשות חיובית.

index41

 

כרטיסיה זו היא דוגמא להבנת השלב הראשוני של ההבחנה בין תחושות נעימות לתחושות לא נעימות.

בשלב מתקדם יותר ניתן לעבור לעבוד עםכרטיסיית התחושות הגופניות (ראו מטה) שמבחינה בין רגשות שונים והתחושות שלנו .

כרטיסיית התחושות הגופניות

articles17

article18

פתיחות לרגש

לאחר שזהינו את סוגי ההדחקה השונים, אנו יכולים לאבחן את סוג ההדחקה שלנו (או של המטופל שלנו) ולבחור אסטרטגיות יעילות יותר לטווח הארוך.

ניתן לדמות זאת להתבוננות במשקפיים (אסטרטגיה שתעזור לי לווסת את הרגש בטווח הקצר) לעומת ההתבוננות במשקפת (אסטרטגיה שתעזור לי לווסת את הרגש בטווח הארוך).

אסטרטגיות יעילות לטווח הארוך כוללות בדרך כלל חשיפה הדרגתית למצבים המעוררים את הרגש השלילי, ללא נסיון לברוח ממנו.

כך, אנחנו נוכחים לדעת שאנחנו יכולים לעמוד במידה כזו או אחרת של רגש שלילי, ואין צורך להמנע ממנו. הוא דועך מעצמו, וניתן לשאת אותו בעודו “חי”. למעשה, מטרתנו היא לעבור מהדחקה לפתיחות רגשית .

על פי שלוש הגישות שציינתי, ה – DBT, ה – ACT והמודל הטרנס-דיאגנוטי, אי ההימנעות מרגשות כואבים תאפשר למטופל לחוות את כל חוויית החיים באופן מלא, ותפתח בו את היכולת לשאת את כל טווח הרגשות.

הרגש השלילי לא הורג אותנו, ואם איננו מנסים להלחם בו (או ללבות אותו), הוא גם עובר עם הזמן. כמו כן, התמודדות נכונה עם מצבים רגשיים לא נעימים נותנת העצמה אדירה, ומקפיצה את הביטחון העצמי לקראת ההתמודדות עם רגש זה בפעם הבאה.

והדבר החשוב ביותר, פתיחות מאפשרת לנו לחיות חיים מלאים יותר – כי ההחלטות מתקבלות על פי ערכים ורצונות, ולא על פי הפחדים והבעיות הרגשיות שלנו.

ביבליוגרפיה

שלי זאנטקרן, ערכה: הרגש שלי ואני – מסע לניהול רגשות

סטיב היינס, ACT (בתרגומו של רן אלמוג)
James J. Gross PhD, Handbook of Emotion Regulation, Second Edition

Matthew McKay PhD and Patrick Fanning,
Mind and Emotions: A Universal Treatment for Emotional Disorders
(New Harbinger Self-Help Workbook), Jul 1, 2011

Unified Protocol for Transdiagnostic Treatment of Emotional Disorders: Therapist Guide -2010

Jill Ehrenreich, Transdiagnostic Treatments for Children and Adolescents, May 2014; Guilford

Emotion Regulation Gross